FMC : 10 points clésLombalgies du sujet jeune

Le terrain est souvent caractérisé par la présence habituelle d’une maladie de Scheuermann qui se constitue pendant la croissance, avec la présence de hernies intraspongieuses et de plateaux vertébraux d’aspect « feuilleté », fragilisant le disque. Le plus souvent, les radiologues ne décrivent pas cette anomalie bien connue des rhumatologues et visible sur les radiographies standard. C’est dire l’importance de réaliser au moins une fois de tels clichés en charge, de face et de profil du rachis lombaire, avec un cliché du bassin plutôt que de recourir à la réalisation systématique et en première intention d’une IRM.

Des anomalies transitionnelles de la charnière lombosacrée seront recherchées, avec par exemple une hémi-sacralisation de la dernière vertèbre lombaire, une lyse isthmique, voire un spondylolisthésis. Il est d’ailleurs retrouvé dans ce contexte des formes familiales de lombalgie.

Le mode de révélation de la lombalgie est souvent aigu, réalisant un lumbago qui peut être compliqué par une sciatique. Il existe un risque de passage à la chronicité.

Le traitement repose sur la prescription d’antalgiques, d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (Ains) et de myorelaxants. Une ceinture lombaire sera utile et une rééducation permettra de renforcer les muscles profonds et d’améliorer la posture. Les mesures ergonomiques seront utiles.

Un enjeu essentiel de la démarche diagnostique devant les lombalgies du sujet jeune est de rechercher des arguments qui orienteraient vers le diagnostic de spondyloarthropathie. Ce rhumatisme inflammatoire est caractérisé par une atteinte axiale, le plus souvent lombaire, atteignant les fesses, volontiers « à bascule », en rapport avec une atteinte des articulations sacro-iliaques. L’horaire des douleurs est typiquement inflammatoire. Les douleurs peuvent réveiller les patients, nécessiter un dérouillage matinal pouvant atteindre trente minutes à une heure, persister dans le temps. Elles sont parfois soulagées par les Ains.

Des manifestations associées seront recherchées, en particulier des douleurs articulaires périphériques pouvant atteindre les genoux ou les talons (talalgies), des cervicalgies et des douleurs sternocostales. L’existence d’un psoriasis cutané sera systématiquement recherchée, fréquent sur ce terrain, ainsi qu’un antécédent d’uvéite. Il existe des cas d’association avec les maladies inflammatoires du tube digestif (rectocolite hémorragique ou maladie de Crohn), pouvant précéder la survenue des manifestations rhumatologiques. Le retentissement est important lorsque les manifestations sont devenues permanentes, altérant le sommeil, conduisant le patient à réduire, voire à arrêter, toute activité sportive.

Les radiographies du bassin et du rachis lombaire sont le plus souvent normales, et il est impératif de recourir à l’imagerie, notamment l’IRM du rachis lombaire, avec des coupes passant par les articulations sacro-iliaques, qui pourra montrer des signes inflammatoires souvent localisés aux coins vertébraux mais inconstants surtout au début, nécessitant une étude de la charnière dorsolombaire et surtout une atteinte des sacro-iliaques parfois asymétrique avec présence d’un oedème osseux et d’une irrégularité des berges. La réalisation de coupes tomodensitométriques pourra montrer l’érosion des sacro-iliaques.

Les anti-TNF alpha et autres molécules innovantes ont révolutionné la prise en charge des spondylo-arthropathies, permettant l’obtention de la quasi-indolence, rétablissant souplesse et mobilité, ce qui a transformé le pronostic de ce rhumatisme. Il s’agit de médicaments d’exception nécessitant une prescription initiale hospitalière et la surveillance régulière par un rhumatologue conjointement avec le médecin traitant. Pour autant, les Ains sont prescrits en première intention, apportant un bon contrôle de la douleur et de l’inflammation, surtout dans les formes peu sévères.