FMC : 10 points clésMycoses vaginales

Les leucorrhées physiologiques ont chez une même femme, à chaque cycle, des caractères similaires. Lorsque ceux-ci se modifient en couleur, abondance, aspect et/ou odeur, elles sont dites pathologiques. Elles traduisent une inflammation vaginale (vaginite), le plus souvent d’origine infectieuse et peuvent être associées à une irritation vulvaire (vulvo-vaginite). Trois affections principales provoquent des leucorrhées pathologiques. D’une part, une MST : la trichomonose ; d’autre part, la vaginose bactérienne et la candidose, qui ne sont pas des MST. Les cervicites gonococciques et chlamydiennes peuvent aussi s’accompagner de leucorrhées.

Candida albicans est le principal responsable des candidoses vaginales. On récence néanmoins plus de 35 espèces de Candida. Candida albicans est le plus souvent isolé (85 % des cas) ; les autres espèces (C. [Torulopsis] glabrata 5 %, C. tropicalis, C. parapsilosis et C. kruseï) sont plus rares. Torulopsis glabrata serait responsable des rares cas de résistance aux imidazolés (le traitement repose sur des ovules d’acide borique, 600 mg/j pendant quatorze jours).
C. albicans n’est pas un saprophyte habituel de la peau saine. Il se retrouve en faible concentration au niveau des muqueuses du tube digestif et du vagin ; la forme saprophytaire (blastospore) est retrouvée chez environ 20 % des femmes asymptomatiques et peut être considérée comme faisant partie de la flore vaginale physiologique.

La candidose vulvo-vaginale est très fréquente. Il s’agit, le plus souvent, d’une colonisation secondaire d’une muqueuse vulvaire sèche et/ou atrophique. Plus rarement d’une vraie candidose sur muqueuse saine. Une vulvite érythémateuse et prurigineuse est au premier plan, mais les parois vaginales sont parfois atteintes, avec des leucorrhées adhérentes, peu abondantes et caillebottées. Dans tous les cas, des rechutes sont fréquentes, favorisées par la période prémenstruelle, une antibiothérapie orale, plus rarement par une immunodépression (diabète, VIH, corticothérapie générale) ou la grossesse.

Le tableau clinique aigu se retrouve chez moins de la moitié des patientes. En présence de symptômes typiques, le diagnostic de mycose doit être suspecté même si l’examen microbiologique est négatif.

L’examen clinique peut retrouver : érythème vulvaire, oedème, ulcérations, fissures, prurit, lésions de grattage, lésions papulopustuleuses en périphérie, sensation de brûlures, leucorrhée blanchâtre, pâteuse, sèche, « lait caillé », adhérente aux parois vaginales, inodore, voire odeur aigre, dyspareunie superficielle, dysurie externe.

Lorsque le tableau est typique, aucun prélèvement local n’est indispensable, mais l’examen du col au spéculum est nécessaire. Sauf circonstance particulière, il n’est pas utile de traiter les femmes ayant une candidose sans signe clinique (sans leucorrhée, dysurie, dyspareunie, prurit) et dont le diagnostic ne reposerait que sur les examens microbiologiques.

Le traitement repose sur :
- ovules imidazolés : 1/j × 7 jours ;
- ou traitement par fluconazole per os : 150 mg dose unique ;
- associé à une crème imidazolée (vulve) 1 ou 2 fois/j pendant 7 jours.

En cas de mycoses récidivantes, le traitement repose sur le fluconazole per os : 150 mg 1 fois par mois post-menstruel.
Dans tous les cas, des mesures seront nécessaires :
- conseils hygiéniques ;
- restauration de la flore vaginale indispensable en cas de récidives ;
- prescription de bacille de Döderlein ;
- ou acide ascorbique local ou acide lactique et glycogène.