"On a appris à prescrire, pas à déprescrire" : médecin et pharmacien, ils vous aident à réduire le nombre de lignes sur l'ordonnance

Avec le Dr Philippe Benkemoun, pharmacien hospitalier, le Dr Vianney Bréard, médecin gériatre, porte le projet “Yatro”. Ce dispositif, unique en France, est pour l’instant déployé dans les Ehpad du GHT du Cher. L’idée : donner des clés aux prescripteurs de ces structures - souvent des généralistes - pour supprimer les médicaments au faible rapport bénéfices/risques, en croisant des analyses pharmaceutique et gériatrique des traitements pris par les résidents.   Il n’est pas rare de voir des résidents des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ingérer au quotidien une myriade de médicaments. Et pour cause : la polymédication, fréquente chez les personnes âgées, est particulièrement usuelle dans leurs rangs, en raison des polypathologies, des maladies chroniques qui les touchent, mais aussi, parfois, de la multiplicité des prescripteurs : médecin traitant, spécialistes, médecin coordonnateur ; gériatre hospitalier... C’est dans l’optique de prévenir ce phénomène que l’ARS Centre-Val de Loire a lancé un appel à projets, garantissant un financement d’un an. Le Groupement hospitalier de territoire (GHT) du Cher (les centres hospitaliers de Bourges : Jacques-Coeur et George-Sand ; de Saint-Amand-Montrond ; de Sancerre et de Vierzon) y a répondu, avec son projet “Yatro”. “Yatro, c’est un jeu de mots entre ‘Il y a trop de médicaments’ et 'iatrogénie', présente le Dr Vianney Bréard, gériatre au centre hospitalier de Sancerre, qui, avec le Dr Philippe Benkemoun, pharmacien hospitalier dans le même établissement, est au coeur de ce dispositif. L’ambition de ce dernier : “limiter la iatrogénie, pour l’instant dans les dix Ehpad du GHT du Cher”, explique le médecin. Comment ? En combinant, pour chaque résident, une analyse pharmaceutique et une analyse gériatrique de son cas. Cela en s’appuyant sur un outil informatique semi-automatisé, extrêmement sécurisé.   "Nous avons eu un recordman avec plus de 600 interactions sur l’ordonnance !" Après une phase préalable de présentation du dispositif aux médecins prescripteurs en Ehpad, le pharmacien, en l’occurrence ici Philippe Benkemoun, entre en action en premier. Celui-ci va tout d’abord accéder aux dossiers des patients et effectuer un gros travail de collecte des données administratives, clinico-biologiques et de prescription, qu’il va intégrer dans l’onglet “données cliniques” de l’outil informatique. “Il va recueillir le traitement en cours, mais aussi un certain nombre d’informations sur les pathologies en cours, les valeurs biologiques, comme la créatinine”, développe le Dr Bréard. Par la suite, il va saisir les dénominations communes internationales (DCI), faire une évaluation des pratiques professionnelles (EPP). Puis enfin, il va procéder à une analyse pharmaceutique : “Il va rechercher les interactions médicamenteuses, les contre-indications”, explique le gériatre, encore soufflé par l’une des découvertes :  “Nous avons eu un recordman avec plus de 600 interactions sur l’ordonnance !” Il va se pencher sur la posologie (adaptée ou non) et émettre des propositions pour chaque médicament : “Continuer pareil ? L’arrêter ? Le substituer ? Le discuter ?”

Une fois cette analyse pharmaceutique effectuée, c’est au tour du gériatre, ici le Dr Vianney Bréard, de faire son entrée. “Le gériatre que je suis va voir dans la base”, détaille le médecin qui, à l’instar de son confrère, va aussi naviguer d’onglet en onglet sur le logiciel. Il va d’abord s’intéresser aux critères de médicaments inappropriés (Beers, 2019 ; STOPPv2 2017). L’ordinateur les affiche tous, et lui va valider, un à un, ceux qui lui semblent pertinents et qu’il veut retenir. Ensuite, il va examiner les médicaments potentiellement impliqués dans les syndromes gériatriques, tels que la dépression, la confusion, les chutes, la dénutrition… “La prégabaline, que l’on donne pour des douleurs neuropathiques, avec éventuellement des bêtabloquants, voire des médicaments comme certains benzodiazépines, peut donner des dépressions très sévères. L'ésoméprazole est dépressogène”, prend-il comme exemple. “Il y a aussi des médicaments qui peuvent donner une anorexie, ou modifier le goût, l’odorat, ce qui va évidemment influer sur la dénutrition, illustre-t-il encore. Donner l’information que, dans le traitement, il y a trois médicaments qui coupent l’appétit, c’est très pertinent. C’est mieux que de donner un complément alimentaire !”   Viser l’optimisation de la prescription Une fois que les deux professionnels de santé ont, tour à tour, donné leurs préconisations, plusieurs rapports sont édités, dont un rapport de synthèse, qui signale les risques médicamenteux : “Quand on est tous les deux d’accord pour continuer [un médicament], ça marque 'continuer'. Quand on est d’accord pour arrêter, ça marque en rouge ‘arrêter’. En cas de divergence, c’est un ‘à discuter’, explique le gériatre. Et quand on a un souci, on se téléphone ou on se voit !” Enfin, les deux hommes écrivent une conclusion : “On fait en sorte qu’elle fasse 5-6 lignes maximum, pour ne pas que ce soit trop long à lire”, et ils valident l’ensemble des rapports : celui sur les critères de Beers, sur les critères STOPP, les syndromes gériatriques, le résumé, la synthèse. Après un petit temps de secrétariat, un mail, indiquant le nombre de dossiers traités, la liste des patients évalués, est envoyé au médecin prescripteur de la structure. L’intérêt du dispositif est double. 1) Il redonne une vision globale du traitement. Il ne s’agit plus ici de “raisonner en silos”, de “traiter chaque maladie par un médicament”, mais de redonner une vue globale du patient à travers ses médicaments, de réévaluer son traitement dans son ensemble. 2) Il se veut facilitateur. L’idée n’est pas de culpabiliser, de critiquer - au sens péjoratif - le prescripteur, ce qui est “très mal perçu, très mal vécu, et ne marche pas”, assure le Dr Bréard. Mais au contraire d’être dans une démarche d’aide, de collaboration. Il s’agit de livrer tous les éléments au médecin - qui reste maître de la prescription - pour optimiser cette dernière. Il peut ainsi envisager de réduire, quand c’est justifié, le nombre de médicaments. Une démarche, qui, jusqu’alors, n’était en rien évidente. “On a tous appris à prescrire des médicaments, mais pas à déprescrire, regrette Vianney Bréard. Moi, par exemple, j’ai travaillé sur la douleur. Autant lorsqu’on veut prescrire un protocole d’instauration de la morphine, on tombe sur des millions de protocoles sur PubMed. Autant, quand on veut déprescrire, c’est une autre histoire”.   Un dispositif duplicable ? Pour évaluer l’efficacité de Yatro, voir si son utilisation permet une baisse des risques iatrogènes, il a été prévu de faire “deux tours”. Soit de réévaluer les prescriptions 6 mois après la première analyse. “On avait originellement prévu de revoir les gens trois mois après, mais c’était un peu ambitieux”, admet volontiers le Dr Bréard, qui met en avant les premiers résultats. “Nous n’avons pas encore terminé le premier tour partout, donc je ne peux pas vous dire que c’est exhaustif. En revanche, sur ce qu’on a fait, on a constaté une baisse du nombre de médicaments, une baisse du potentiel anticholinergique, une baisse du nombre de critères inappropriés…”, se réjouit le médecin, qui souligne la nécessité d’assurer un suivi particulier des patients ayant bénéficié d’une première analyse mais pas de la seconde, parce qu’ayant disparu de l’Ehpad entre temps. Si le dispositif n’en est qu’à ses débuts, l’idée est, en cas d’efficacité démontrée au bout d’un an, de l’étendre dans un premier temps à tous les Ehpad du Cher. “Le Cher est un petit département : 310 000 habitants, et un peu moins de 4 000 lits d’Ehpad. On a déjà fait l’expérimentation sur un quart des lits”, chiffre le Dr Bréard. Petit à petit, le dispositif , déjà bien accueilli par les prescripteurs des Ehpad du GHT 18, séduit au-delà du groupement : “On l’a présenté récemment [lors de la commission gériatrie de l’OMéDIT Centre Val-de-Loire le 8 septembre dernier, NDLR], ça a déclenché des choses. Des Ehpad se sont manifestés. Ensuite, très récemment, comme on est passés sur France 3, d’autres encore nous ont approchés, comme un Ehpad de Normandie, qui nous a demandé si c’était transposable”, note le gériatre.

Pour réduire la iatrogénie médicamenteuse partout en France, il serait possible d’essaimer l’outil informatique, mais Vianney Bréard rappelle que si celui-ci “aide, permet un gain de temps, de ne pas passer à côté de critères de médicaments inappropriés, il ne suffit pas à faire le travail. Il faut un regard, une priorisation humaine”. Et dans le dispositif le regard est double : pharmacien-gériatre. Problème : les gériatres se font de plus en plus rares : “Dans les 5 ans, on les comptera sur les doigts d’une main”, signale-t-il, prenant le cas de son département. D’où l’importance, selon celui qui a commencé en tant que médecin de campagne, “d’aider les gens qui sont sur le terrain [en l’occurrence, dans les Ehpad se sont souvent des généralistes, souligne-t-il], en apportant l’expertise gériatrique”. “On est vraiment à un tournant de la médecine, diagnostique-t-il. En gériatrie, si on ne fait pas ça, on va s’acharner à vouloir traiter nos patients. Or on sera de moins en moins nombreux, et on ne traitera qu’une toute petite frange de la population. Le but, c’est vraiment qu’il y ait une vision gériatrique qui se développe partout, qu’on puisse aider les généralistes à traiter les patients partout.” Car pour parvenir à diminuer la iatrogénie, il faut des outils certes, mais aussi des hommes.