Revalorisations : les bonnes nouvelles de la Toussaint

Nouveau volet des revalorisations tarifaires issues de la convention 2016. Une trentaine de consultations complexes à 46 euros et très complexes, cotées 60 euros, seront effectives au 1^er novembre. Une marche supplémentaire sera gravie dans l'élaboration d'une véritable nomenclature clinique pour la médecine générale. D'autres étapes sont prévues l'an prochain.

La convention se complexifie, la nomenclature aussi, et certains médecins généralistes bougonnent devant ces nouvelles complications à venir, nous rapporte-t-on, alors que les spécialistes sont à l'aise avec leur nomenclature technique depuis toujours. Mais tel est bien le prix à payer pour une reconnaissance plus fine par l'assurance maladie de la réalité de la complexité de la prise en charge de la population vieillissante par les médecins traitants, qui ne pouvait plus s'inscrire dans un C à 25 euros pour tous, alors que les praticiens de terrain se confrontent à la chronicisation des pathologies et aux contraintes du maintien à domicile. Il en va ainsi de la revendication par les acteurs de la médecine générale d'une meilleure reconnaissance de la visite longue du médecin généraliste traitant concernant les patients atteints de maladie neuro-dégénérative. Message reçu par la tutelle. D'un montant de 56 euros depuis le 1^er mai dernier, elle passera à 70 euros au 1^er novembre et pourra se pratiquer trois fois par an, contre une seule fois jusqu'alors.  

Consultations à fort enjeu de santé publique

  Depuis la convention 2016, le médecin généraliste et le pédiatre peuvent être le médecin traitant de l'enfant. La grille de revalorisation tient compte de cette importante réforme et les médecins généralistes ou les pédiatres (uniquement pour les actes réalisés en secteur 1), en tant que médecins traitants de l'enfant, vont pouvoir percevoir la COE (consultation obligatoire de l'enfant : 8 jours, 9 mois et 24 mois) = 46 euros. Des consultations à fort enjeu de santé publique ont également été retenues pour la médecine générale. Telle la CCP = 46 euros, la première consultation de contraception et prévention des MST de 15 à 18 ans, réalisée (1 seule fois) par un médecin généraliste, un gynécologue ou un pédiatre (pour les actes en secteur 1 seulement). Ces consultations longues, intégralement remboursées par l'assurance maladie, s'inscrivent dans un contexte de "méfiance vis-à-vis de la pilule nécessitant des discussions de plus en plus serrées", souligne Claude Leicher, le président de MG France. Idem pour le suivi de l'obésité de l'enfant de 3 à 12 ans (CSO = 46 euros), qui pourra être réalisée 2 fois par an par le médecin traitant, qu'il soit généraliste ou pédiatre. Enfin, deux consultations très complexes (60 euros) sont accessibles au médecin généraliste la consultation initiale d'information et de stratégie thérapeutique pour cancer ou pathologie neurodégénérative (MIS + 30 euros) ainsi que la consultation initiale d'information et de stratégie thérapeutique pour VIH (PIV + 30 euros). Elles sont réservées aux praticiens du premier secteur, ou ayant souscrit à l'Optam.  

"Une reconnaissance du temps passé en consultation"

  Pour Jean-Paul Hamon, le président de la FMF signataire de la convention, généraliste lui-même, "c'est une première étape, nous espérons pouvoir évoluer vers une consultation à cinq étapes, pour la médecine générale. Même si cette revalorisation ne changera pas la vie des médecins, elle signe bel et bien la fin du tout à 25 ou 28 euros. C'est le début d'une reconnaissance du temps passé en consultation. Il faut maintenant que les médecins généralistes s'approprient cette nomenclature", car les médecins ne la connaissent pas ou mal. Interrogée sur le niveau de rémunération des médecins généralistes, en bas du classement, qui expliquerait le manque d'attrait pour la discipline, Agnès Buzyn la ministre de la Santé avait répondu regretter que dans le système de santé "on valorise beaucoup plus les actes techniques (…). Ce qui a été négocié dans la convention 2016 me paraît aller dans le bon sens, avait-elle ajouté, avec une revalorisation des actes et des consultations complexes. Nous pouvons continuer à aller dans ce sens." Convention 2016 qui met en place le forfait structure, un "levier prioritaire pour demain, plus puissant que les revalorisations des tarifs de base ou les lettres clefs" pour structurer la médecine de ville et aborder le tournant ambulatoire, avait déclaré Nicolas Revel, le directeur général de la Cnam, au congrès du SML. 200 millions y seront consacrés en 2018, 250 en 2019. Mais la ministre avait également indiqué qu'elle souhaitait "diversifier les rémunérations" en allant vers "une rémunération au parcours, autour de la coordination et de la pertinence des soins (…)" puisque le paiement à l'acte "rémunère une personne de manière individuelle, qui ne s'intègre pas dans une responsabilité territoriale". Des expérimentations seront menées dans le cadre du fonds pour l'innovation notamment organisationnelle, riche d'une dotation de 30 millions d'euros, dont le principe vient d'être approuvé par l'Assemblée nationale, dans le cadre du projet de budget 2018 de la Sécurité sociale.  

Et les spécialistes?

  Mais alors que les spécialistes ont largement critiqué la convention 2016 perçue comme une convention pour la médecine générale, à leur détriment (ni la CSMF ni le SML ne l'ont signée pour cette raison notamment), ils vont tout de même trouver ce 1^er novembre matière à se réjouir car le train des revalorisations s'est également arrêté pour eux. Ainsi, des majorations sont revalorisées en cardiologie :  la MCC (+ 3,27 euros), la majoration de coordination du spécialiste CSC = 51 euros   Outre la consultation à fort enjeu de santé publique pour les gynécologues, pédiatres et MG (CCP = 46 euros) concernant la première consultation de contraception et prévention des MST de 5 à 18 ans, de nouvelles consultations complexes sont crées (+ 16 euros, code MCX). Elles concernent :

• Toutes spécialités concernées

 PEG consultation spécifique pour pathologie endocrinienne de la grossesse (4 par grossesse)

• Cardiologie/médecins vasculaires

PTG Première consultation pour thrombophilie grave héréditaire dans le cadre du suivi de grossesse

• Chirurgiens

SGE Première consultation pour scoliose grave évolutive de l'enfant ou adolescent

• Endocrinologues

TCA Première consultation spécifique pour un trouble grave du comportement alimentaire

• Gynécologues

MPS Première consultation d'un couple dans le cadre de la stérilité réalisée par un gynécologue
PTG Première consultation pour thrombophilie grave héréditaire, dans le cadre du suivi de grossesse

• Médecine physique et réadaptation MPR

MCT Consultation spécifique coordonnée des patients cérébrolésés ou traumatisés médullaires (4 par an)
SLA Consultation spécifique coordonnée des patients présentant des séquelles lourdes d'AVC (4/an)
SGE Première consultation pour scoliose grave évolutive de l'enfant ou de l'adolescent

• Neurologues

MCT Consultation spécifique coordonnée des patients cérébrolésés ou traumatisés médullaires (4/an)
SLA Consultation spécifique coordonnée des patients présentant des séquelles lourdes d'AVC (4/an)
PPN Consultation spécifique pour patient atteint de sclérose en plaques, maladie de Parkinson ou épilepsie instable, en cas d'épisode aigu ou de complication 1/an ou aggravation ou épisode aigu

• Ophtalmologue

POG consultation spécifique d'un enfant atteint d'une pathologie oculaire grave ou d'une pathologie générale avec déficience grave

• Pneumologues

MCA Consultation spécifique pour asthme déstabilisé (1/an ou en cas de décompensation)
MPT Première consultation spécifique pour tuberculose (1/1 ou en cas d'épisode aigu ou complication)
MMF Première consultation spécifique pour initier un traitement complexe en cas de fibrose pulmonaire ou mycose pulmonaire

• Rhumatologues

SGE Première consultation pour scoliose grave évolutive de l'enfant ou l'adolescent
PPR Consultation spécifique pour polyarthrite rhumatoïde évolutive, si épisode aigu ou complication   Les médecins spécialistes pourront également bénéficier de nouvelles consultations très complexes (+ 30 euros) en plus des deux cas déjà cités, ouverts à tous les spécialités, MIS et PIV.

• Chirurgiens pédiatriques

CPM Consultation initiale d'information des patients et organisation de la prise en charge en cas de malformation congénitale grave nécessitant une prise en en charge chirurgicale

• Dermatologues

MAV Consultation spécifique pour initier la prise en charge d'un patient atteint de maladie auto-immune avec atteinte viscérale ou articulaire ou d'une vascularite systémique

• Gastro-entérologues

MPB Consultation initiale d'information et d'organisation de la prise en charge pour le suivi d'un patient chez qui a été institué un traitement par biothérapie en cas de maladie de Crohn ou de rectocolite hémorragique

• Gynécologues

MMM Consultation initiale d'information des parents et organisation de la prise en charge en cas de malformation congénitale ou de maladie grave du fœtus, diagnostiquée en anténatal.

• Médecine interne

MAV Consultation spécifique pour initier la prise en charge d'un patient atteint de maladie auto-immune avec atteinte viscérale ou articulaire ou d'une vascularite systémique
MPB Consultation initiale d'information et organisation de la prise en charge pour le suivi d'un patient chez qui a été institué un traitement par biothérapie en cas de polyarthrite rhumatoïde active spondylarthrite ankylosante ou rhumatisme psoriasique

• Nephrologues

IGR Consultation de synthèse d'un patient en insuffisance rénale chronique terminale dans le cadre de la mise en route d'un dossier de greffe rénale

• Rhumatologues

MAV Consultation spécifique pour initier la prise en charge d'un patient atteint d'une maladie auto-immune avec atteinte viscérale ou articulaire ou d'une vascularite systémique
MPB Consultation initiale d'information et d'organisation de la prise en charge pour le suivi d'un patient chez qui a été institué un traitement par biothérapie en cas de polyarthrite rhumatoïde active, spondylarthrite ankylosante ou rhumatisme psoriasique