Mort subite et arythmies ventriculaires : de nouvelles recommandations

Une meilleure formation du grand public sur les morts subites est fondamentale. Pour les arythmies, le texte se veut pragmatique, donnant les clés pour chaque étiologie. L’European Society of Cardiology (ESC) vient d’éditer des recommandations sur la prise en charge des patients avec une aryhthmie ventriculaire (AV) et la prévention des morts cardiaques subites (MCS). Il s’agit d’une actualisation de la précédente version qui datait de 2015.  « De nouvelles connaissances sur l'épidémiologie de la maladie coronaire chronique, de nouvelles preuves sur la génétique, l'imagerie et les résultats cliniques pour la stratification du risque d'AV et MCS, ainsi que les progrès de l'évaluation diagnostique et des stratégies thérapeutiques ont rendu cette révision nécessaire » expliquent les auteurs du texte.  Il y a chaque année près de 6 millions de personnes qui souffrent d’arrêts cardio-respiratoires soudains chaque année, avec un taux de survie de seulement 10%. Les morts subites cardiaques représentent à ce titre environ la moitié de la mortalité cardio-vasculaire globale. Le risque de mort subite cardiaque augmente avec l’âge, et les étiologies retrouvées diffèrent aussi en fonction de l’âge : chez les sujets jeunes, on retrouve davantage de cardiomyopathies ou de maladies génétiques, tandis que chez les sujets plus âgés, la coronaropathie devient l’étiologie la plus fréquente (75% à 80% des morts subites dans les pays occidentaux). A tout âge, ce sont les hommes qui sont préférentiellement touchés. Bien sûr, les risques peuvent être réduits dans une certaine mesure en corrigeant les facteurs de risque cardiovasculaires bien établis et en adoptant une hygiène de vie saine : absence de tabagisme, régime alimentaire équilibré, réduction du stress, absence d’excès de poids, exercice physique. Toutefois, dans certaines situations, par exemple chez les patients présentant une coronaropathie chronique ou un infarctus du myocarde avec une fonction ventriculaire gauche très réduite, le risque de mort subite demeure significatif. La bonne prise en charge hospitalière en urgence d’un patient en arrêt cardio-respiratoire augmente ses chances de survie, mais le taux de récupération en extrahospitalier reste actuellement très faible. Pour y remédier et aider à l’amélioration du taux de survie, les guidelines publiées cette année par l’ESC (1) s’appuient sur une double stratégie : elles suggèrent de former l’ensemble de la population aux gestes de premier secours et de leur donner un accès facilité aux défibrillateurs automatisés externes (DAE). En effet, pour améliorer la survie globale des personnes présentant un arrêt cardio-respiratoire, il faut que les témoins de cette situation imprévisible disposent des aptitudes et des moyens nécessaires pour alerter les secours et pratiquer une réanimation cardiopulmonaire en urgence. Cela passe donc d’une part par la promotion d’un apprentissage et d’entraînements aux gestes de réanimation, dans le cadre scolaire mais aussi au-delà, par un plus large déploiement de défibrillateurs automatisés externes dans l’espace publique, notamment dans les lieux très fréquentés comme les centres commerciaux, les stades ou les gares, par exemple.   Arythmies ventriculaires : la stratégies diagnostique et thérapeutique précisées Concernant les arythmies ventriculaires, le texte apporte des modifications concernant le diagnostic et la prise en charge. Ainsi, les explorations de première intention pour la recherche d’une étiologie sous-jacente sont l’électrocardiogramme et l’échographie transthoracique. Le test d’effort, l’imagerie par résonance magnétique et le scanner peuvent aussi apporter des informations précises et ainsi avoir leur importance dans le dépistage de cardiopathies sous-jacentes. En revanche, les nouvelles guidelines ne recommandent plus les tests de provocation à l’épinéphrine pour le diagnostic du syndrome du QT long en raison d’un taux de faux positifs élevé. D’autre part, les tests génétiques, quant à eux, ne sont recommandés que s’il existe un niveau de preuve suffisant d’une origine génétique à l’arythmie ventriculaire. Sur le plan de la prise en charge thérapeutique, des recommandations générales sont énoncées pour le traitement des tachycardies ventriculaires monomorphes en fonction de la sévérité de l’atteinte et de la tolérance hémodynamique. Pour les tachycardies ventriculaires soutenues monomorphes bien tolérées, une cardioversion électrique sera recommandée en première intention sous réserve d’un faible risque lié à l’anesthésie ; l’administration de procaïnamide IV pourra être envisagée chez les patients présentant une cardiopathie structurelle et l’administration d’amiodarone IV chez les patients pour lesquels il n’y a pas de diagnostic établi. Pour des situations plus sévères ou sur terrain plus compliqué, l’implantation d’un défibrillateur automatique implantable, le port d’un gilet portable de défibrillation ou encore l’ablation d’extrasystole ventriculaire par cathéter peuvent être suggérés. Enfin, une optimisation du traitement médical est indiquée chez les patients présentant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche altérée. Par ailleurs, des recommandations spécifiques ont aussi été formulées pour certains cas particuliers (maladie coronaire, maladies inflammatoires, autres cardiomyopathies, …).   *1. Koskinas KC et al., European Society of Cardiology, 2022; 
*2. Visseren FLJ et al., European Heart Journal, 2021;