Post-AVC : repérer les troubles neuro-cognitifs

     « La moitié des patients post AVC souffre de troubles cognitifs, légers dans 2 cas sur 3, et majeur (ou démence) dans un tiers des cas » affirme le Pr Olivier Godefroy (Hôpital universitaire d’Amiens) (1). Le spécialiste souligne cependant que ce chiffre est vraisemblablement sous-estimé car l'étude n’a pu être réalisée que chez des patients évaluables.  Autre point dont il faut tenir compte, les conséquences des troubles neuro-cognitifs. Leur présence impacte le devenir du patient. En effet, ils sont associés à une perte d'autonomie avec restriction des activités extérieures et un risque d’institutionnalisation. De plus, « le pronostic est plus défavorable sur le plan vital et on observe un sur-risque d'événements vasculaires récurrents et ceci, même si le trouble cognitif est léger » ajoute le spécialiste. Il est nécessaire non seulement d’évaluer les troubles de la marche mais aussi de rechercher les hypoactivités avec apathie et, de façon plus générale, des troubles du comportements dyséxécutifs (2). Chez les patients sans trouble apparent, un test de repérage devrait être systématiquement proposé. Les échelles cliniques à disposition y compris le NIHSS ont une sensibilité très faible de 36%. Le score de Rankin-SI n’est pas un test de repérage de troubles cognitifs. Il reste le Mini Mental Status Examination (MMSE) et le Montréal Cognitive Assessment (MoCA) qui est très proche du MMSE à la différence qu'il inclut des tests évaluant davantage les fonctions exécutives. Ces tests, qui sont les plus utilisés, ont cependant une sensibilité moyenne sans que l'un n'ait montré de supériorité par rapport à l'autre. Ils exposent à des faux-positifs par rapport au bilan neuropsychologique qui reste la méthode diagnostique de référence.   Vers de nouveaux tests Le Pr Godefroy travaille sur de nouveaux tests de repérage dont le MiniCogExamination. Les résultats préliminaires semblent encourageants avec moins de faux positifs pour une sensibilité de 90%, valeur minimale à atteindre selon lui. Il propose de réaliser ces repérages selon un calcul de risque cognitif qui d'après ses données préliminaires permet de sélectionner 57 % des patients vraiment à risque. Mais cela nécessite d’être validé. Selon le Pr Godefroy, « concrètement, lors de la consultation post AVC, dès lors qu’on est confronté à une situation à risque (comorbidité, Parkinson, démence, encéphalopathie, alcool….), un NIHSS ³7 , un MMS altéré, des AVC multiples, étendus, des anomalies de la substance blanche, des atrophies cérébrales ou hippocampiques ou une angiopathie amyloïde, il y a un risque de trouble cognitif ». Un test de repérage peut être fait chez les patients qui ont un Rankin entre 1 et 4. Un MMSE £18 ou un MoCA £ 14 affirme  le diagnostic de trouble cognitif. Dans le cas contraire, un bilan neuro- psychologique avec évaluation de la dépression est nécessaire. Le mécanisme des troubles cognitifs n'est pas limité aux seules lésions vasculaires puisque d'autres lésions, notamment liées à une maladie d'Alzheimer, peuvent être associées.  La prise en charge des troubles cognitifs post-AVC repose globalement sur l'optimisation de la prévention cardiovasculaire (oui) ?? et du traitement de l'AVC, la rééducation quand elle est indiquée et, en cas de démence, sur les mesures générales usuelles avec introduction d'un traitement cholinergique ou antagoniste-NMDA ainsi que des mesures d’accompagnement appropriées avec notamment la sécurisation du patient et la sécurisation de la dispensation de son traitement.