Ménopause : repérer les situations particulières

Le diagnostic de la ménopause est porté sur la clinique uniquement : un an d’aménorrhée ; et ne nécessite pas de dosages hormonaux sauf en cas d’hystérectomie. La symptomatologie est marquée par le syndrome climatérique, dont l’un et/ou l’autre de ses symptômes est considéré comme gênant par 82 % des femmes. Pour se substituer aux hormones féminines, on utilise de l’éthinylestradiol synthétique ou du 17 ß estradiol naturel d’une part, de la progestérone naturelle ou des dérivés prégnanes d’autre part, par différentes voies d’administration, et selon divers schémas, discontinus ou continus. En France, il s’agit principalement du 17 ß estradiol et d’un dérivé de la progestérone, micronisée ou prégnane. En ce qui concerne la voie d’administration de l’estradiol, percutanée ou orale (semblable en termes d’efficacité sur les bouffées), si la voie extradigestive est neutre sur le risque veineux, la voie orale multiplie par 3,5 ce risque versus les non-utilisatrices. La neutralité des uns (les estrogènes par voie trandermique) et le risque toujours supérieur avec les estrogènes oraux sont confirmés par toutes les études. Quant aux progestatifs, progestérone micronisée ou prégnanes, ils ne sont pas associés au risque veineux. Et ces observations, de neutralité ou d’élévation du risque avec le THM selon sa voie d’administration (respectivement transdermique ou orale), sont valables aussi pour les femmes plus à risque, porteuses de mutations à l’origine d’une thrombophilie, ou en cas d’antécédent d’événement thromboembolique. Elles sont cohérentes avec la physiopathologie, la voie transdermique limitant le passage hépatique et ainsi les modifications des paramètres biologiques. « Une prescription type de THM pourrait être 1 à 1,5 mg de gel d’estradiol de J1 à J25 (un schéma qui serait préférable pour le sein), associé à 200 mg de progestérone micronisée (au moins 12 jours par mois), un traitement trophique vaginal et de la vitamine D, suggère le Dr Sandrine Pérol, Unité de gynécologie vasculaire à l’hôpital Port-Royal (Paris), lors des Journées nationales de médecine générale (JNMG, Paris-La Défense, 1 et 2 octobre 2020), sur une durée maximale de 5 ans, son bien-fondé devant être réévalué annuellement ». Lorsque survient une thrombose sous THM, mieux vaut l’interrompre même si les données sont rassurantes sur un risque de récidive… « Enfin, souligne-t-elle, il existe d’autres options, non hormonales, phytothérapie, hypnose, acupuncture et/ou homéopathie, qui atténuent certains des symptômes climatériques ». Des risques accrus en cas de SOPK « Les conséquences métaboliques d’un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), marqué par une insulinorésistance et une altération du métabolisme des lipides, s’accentuent avec l’âge, et s’ajoutent aux effets propres de la ménopause, la fertilité n’étant que la partie visible de cet iceberg SOPK », décrit le Dr Hortense Baffet, gynécologue au CHU de Lille. Première constatation, la durée de la vie reproductive est ici allongée, de 2 à 4 ans, en raison d’un excès de follicules et d’un taux d’hormone anti-mullérienne (AMH, prédictif de la ménopause) supérieur. Le diagnostic est à cette période porté rétrospectivement sur l’interrogatoire s’il ne l’a pas été auparavant, en sachant que la ménopause aggrave les signes d’hyperandrogénie (l’hirsutisme étant majoré de 44 % en moyenne). En parallèle, au plan biologique, le taux de testostérone reste très supérieur, en cas de SOPK, à ce qui est attendu. Par ailleurs, le SOPK influe sur les signes fonctionnels de la ménopause. On observe moins de bouffées, moins de sueurs nocturnes, mais davantage de sécheresse vaginale. Il y a un risque accru de syndrome dépressif et d’anxiété. La densité minérale osseuse diminue, surtout chez les femmes les plus minces (IMC <27). Il y a aussi une augmentation de l’obésité, des dyslipidémies et de l’intolérance au glucose qui concernent ici 50 à 70 % des patientes et les exposent à un risque de DT2 et cardiovasculaire. Toutefois, ce n’est pas tant la ménopause que l’âge qui élèvent les risques, d’obésité, d’HTA, etc. « Concrètement, indique le Dr Baffet, les critères du syndrome métabolique doivent être activement recherchés à cette période de la ménopause chez toutes les femmes et plus particulièrement en cas de SOPK, parce que le risque de DT2 est chez elles quadruplé, ce risque étant clairement corrélé à l’âge ». Ainsi, après un statut glycémique initial, un contrôle est conseillé tous les 3 ans, assorti d’une hyperglycémie provoquée par voie orale pour les femmes à risque vasculaire. Autre site de surveillance, l’endomètre, l’hyperestrogénie relative augmentant le risque d’hyperplasie de l’endomètre, déjà plus grand en raison du DT2 et de l’obésité. La meilleure prévention est alors, en plus de l’échographie pelvienne annuelle, un traitement par estroprogestatif ou progestatif proposé sur un mode séquentiel pendant la vie reproductive. Enfin, sauf points d’appels cliniques, la surveillance des seins et des ovaires ne donne pas lieu à des recommandations particulières.