FMC : 10 points clésHypertension artérielle

Le but du bilan clinique est de dépister une HTA secondaire (10 % des cas), une atteinte des organes cibles, et d’évaluer le risque cardiovasculaire. L’interrogatoire recherchera un tabagisme, un syndrome d’apnées du sommeil, la prise de substances prohypertensives (alcool, contraception orale, AINS, réglisse, cocaïne), une notion d’hypokaliémie, de néphropathie, une dyspnée ou des céphalées.

Il faudra évoquer une HTA secondaire en cas d’HTA précoce (avant 40 ans), brusquement déséquilibrée ou résistante à une trithérapie à dose optimale et comprenant un diurétique. À l’examen clinique, on recherchera un souffle lombaire, une maladie de Cushing, un phéochromocytome, une coarctation de l’aorte, une insuffisance cardiaque.

Le bilan paraclinique comporte :
- un ECG de repos ;
- un bilan biologique ;
- une échocardiographie, qui est conseillée en cas d’anomalies ECG (HVG) et/ou de symptômes cardiologiques.
Un doppler vasculaire, un fond d’oeil, un scanner ou une IRM cérébrale seront réalisés au cas par cas.

Les règles hygiéno-diététiques doivent être mises en place dès que la PA est normale haute. La première est de réduire les apports quotidiens en sodium en ne dépassant pas 1,5 à 2,4 g (soit 3,75 à 6 g de sel/j) et d’augmenter ceux en potassium (fruits secs, légumes...). Les autres sont une perte de poids (au moins 10 %), une augmentation des activités physiques, une réduction de la prise d’alcool. Il faut éliminer les substances prohypertensives et le tabac.

Le principe de base du traitement médicamenteux est une prise en charge globale, prenant en compte l’ensemble des facteurs de risque, l’atteinte des organes cibles, l’association éventuelle à l’aspirine et aux statines.
En présence d’une HTA de stade 1 (< 160/90) et en l’absence d’atteinte des organes cibles, d’un diabète ou d’une comorbidité, il est recommandé d’initier les règles hygiéno-diététiques seules pendant trois à six mois et d’impliquer le patient via des automesures tensionnelles répétées. À l’inverse, en cas de PA normale haute (130-139/85-89) associée à un très haut risque cardiovasculaire (coronaropathie…), il est recommandé d’initier un traitement hypotenseur.
Dans les autres cas, la stratégie médicamenteuse est plutôt d’initier d’emblée une bithérapie associant un IEC ou un AA2 à un inhibiteur calcique ou un diurétique, sauf chez les patients âgés (> 80 ans) ou en cas d’HTA de stade 1 avec faible risque associé. Afin de limiter les freins au bon contrôle tensionnel (mauvaise observance, inertie thérapeutique), il est proposé une attitude dynamique, avec réévaluation mensuelle de la PA, afin d’obtenir une titration rapide du traitement.

L’objectif de base reste une PA < 140/90 mmHg. Cependant, si le traitement est bien toléré, l’objectif de PAS est de 120-129 mmHg chez les patients de moins de 65 ans et 130-139 mmHg au-delà de 65 ans. L’objectif de PAD cible est de 80 mmHg chez tous les patients.

Une HTA résistante reste définie par une HTA non équilibrée malgré une trithérapie à pleines doses et comportant un diurétique. Après avoir éliminé une mauvaise observance et les facteurs prohypertensifs (50 % des cas), il est toujours proposé d’essayer des petites doses de spironolactone sous contrôle strict de la fonction rénale et de la kaliémie.

En cas de suspicion d’HTA secondaire, l’imagerie de référence est l’angioscanner abdominal, à la recherche d’une sténose artérielle rénale et d’une hyperplasie ou d’un nodule surrénalien. Le bilan biologique comporte le dosage sanguin de l’aldostérone et de l’activité rénine plasmatique et le dosage urinaire sur 24 heures des métanéphrines et normétanéphrines, et du cortisol libre à 8 h du matin.