Rhumatisme psoriasique : repenser les stratégies de prise en charge

Les patients avec un rhumatisme psoriasique pourraient bénéficier prochainement de nouvelles biothérapies. Après le sécukinumab et l’ixékizumab, de nouveaux anti-IL17 sont ainsi en développement comme le bimékizumab. Cet anticorps monoclonal possède la caractéristique de bloquer les effets à la fois de l’IL17 A et de l’IL17 F, "qui coopèrent de manière indépendante et avec d’autres cytokines pour favoriser l’inflammation", a expliqué le Pr Christopher T. Ritchlin (Université de Rochester, États-Unis). Ce qui laisse espérer une activité plus forte. Un essai de phase 2b, entrepris chez 206 patients a effectivement mis en évidence, avec ce biomédicament, un taux de réponses intéressant (46 % de réponses ACR50 contre 7 % sous placebo après 12 semaines à la dose de 160 mg), "l’efficacité étant observée que les patients aient reçu ou non antérieurement un anti-TNF". Aucun cas de Mici (qui est un effet secondaire suspecté, mais non certain, des anti-IL17) n’a été relevé. Après le tofacitinib, le filgotinib, un inhibiteur sélectif de JAK1, pourrait aussi être utilisé dans le rhumatisme psoriasique, un taux de 80 % de réponses ACR20 (contre 33,3 % sous placebo) ayant été observé après 16 semaines dans l’étude de phase 2 Equator, menée chez 131 patients. Cet anti-JAK a atténué le prurit secondaire au psoriasis cutané associé, "ce qui est important pour les malades", a fait remarquer le Pr Philip J. Mease (Université de Washington, Seattle, États-Unis). Les rhumatologues attendent aussi des progrès thérapeutiques de l’arrivée de biomédicaments ciblant spécifiquement l’IL-23 (et dirigés contre l’IL-23p19), alors que l’on ne disposait jusqu’ici que de l’ustékinumab, un anti-IL23p40 également actif sur l’IL12. De fait, un anti-IL23p19, le tildrakizumab, a permis d’obtenir, dans un essai de phase 2b, mené chez 391 patients, une activité notable "se manifestant dès la 8^e semaine", a rapporté le Pr Mease (taux de réponses ACR 20 et ACR 50 autour de respectivement 80 % et 50 % à 24 semaines).  Les années qui viennent permettront de mieux évaluer les effets des différentes biothérapies dans le rhumatisme psoriasique. D’autres résultats suggèrent qu’il faudrait développer une approche plus globale et, peut-être, davantage axée sur les patients dans le rhumatisme psoriasique. Une équipe suédoise a ainsi insisté sur la nécessité de s’intéresser davantage à la douleur des malades. En effet, l’analyse rétrospective de 352 patients traités par anti-TNF a révélé qu’environ un quart d’entre eux présentaient toujours une douleur d’intensité notable après un an (> 40 mm sur l’échelle visuelle analogique allant de 0 à 100 mm) bien que l’inflammation articulaire soit considérée comme contrôlée. "L’explication pourrait résider dans le fait que l’inflammation et la douleur ne sont pas couplées dans le rhumatisme psoriasique", a cité le Dr Tor Olofsson (Hôpital universitaire Skåne de Lund, Suède). "Plus de 30 % des patients avec un rhumatisme psoriasique ont aussi une fibromyalgie", a-t-il signalé.     Rôle du surpoids via l’inflammation L’étude observationnelle européenne Psabio (qui analyse efficacité et tolérance des anti-TNF et de l’ustékinumab) vient, en effet, de trouver qu’un index de masse corporelle (IMC) élevé s’associe (par rapport à un IMC inférieur à 25 kg/m²) à une activité de la maladie plus forte selon le score cDAPSA (33,4 versus 27,7, p = 0,026), à un ressenti de la maladie plus important (score PsAID-12, 6,3 versus 5,3, p < 0,0001), et enfin à un handicap fonctionnel plus marqué (score HAQ-DI, 1,36 versus 1,03  p < 0,0001), a mentionné le Dr Stefan Siebert (Université de Glasgow, Royaume Uni).  A noter que dans cette série, moins de 30 % des malades avaient un poids normal, tandis que 40% étaient en surpoids et plus de 30 % obèses. Une étude réalisée en Suède auprès d’obèses ayant accepté de se soumettre durant 12 à 16 semaines à un régime hypocalorique plutôt exigeant (640 kcal/j !) a mis en évidence une réduction significative de l’activité du rhumatisme psoriasique à 6 et 12 mois chez les 39 malades qui en étaient atteints et qui ont perdu en moyenne 16,1 kg, soit 16 % environ de leur poids (54 % des patients avec une réponse ACR 20 et 36 % avec une réponse ACR 50). Pour le Dr Eva Klingberg (Université de Göteborg, Suède), "cette amélioration résulterait davantage d’une réduction des phénomènes inflammatoires induits par le tissu adipeux, que d’une réduction des contraintes mécaniques qu’impose le surpoids aux articulations". Le Pr John Isaacs (Université de Newcastle, Royaume Uni) a aussi évoqué les modifications pharmacocinétiques résultant de l’obésité après injections sous-cutanées de biothérapies.