Rémunération : ce qui va changer pour vous dès cet automne

Le projet de budget de la sécurité sociale 2018 mettra en place un fonds pour l'innovation organisationnelle, qui permettra de sortir du paiement à l'acte ou à l'activité, tant en ville qu'à l'hôpital. A quelques jours d'un coup de pouce tarifaire sur l'acte de consultant, issu de la convention médicale, l'occasion nous est donnée de faire le point sur le paiement à l'acte. Et sur ses probables évolutions.

    Nouvelle étape de revalorisation tarifaire le 1^er octobre prochain, puisque l'acte ponctuel de consultant (APC, ex C2), ouvert à toutes les spécialités comme à la médecine générale, passera de 46 à 48 euros. Une prochaine étape est prévue le 1^er juin 2018, où cet acte atteindra 50 euros. L’occasion de faire le point sur le paiement à l’acte, et sa mutation. Ce même 1^er octobre, l'acte ponctuel de consultant en neurologie-psychiatrie APY  (ex C2,5 Npsy) de  57,50 euros passera à 60 euros. La même étape de revalorisation est prévue le 1^er juin 2018, avec un APY qui atteindra 62,50 euros. Voilà donc une nouvelle étape dans le grand train de revalorisation tarifaire négocié dans le cadre de la convention signée en aout 2016, intronisant la nouvelle lettre G à 25 euros, ex C + MMG, qui sera désormais accolée à diverses majorations et à la visite du médecin généraliste (quid V longue ?).   Poids dans la caisse   Vu le poids économique global de ces revalorisations (autour d'1,2 milliard ont été mis sur la table pour toutes les spécialités), après un quinquennat de vaches maigres, la Cnam les a étalées dans le temps, faisant courir jusqu'en 2019 la dernière tranche de revalorisation du forfait structure. Il ne s'agit certes pas d'une revalorisation tarifaire puisqu'il s'agit d'un forfait, créé ex nihilo, mais ce forfait pèsera d'un poids certain dans les caisses de la Sécu : 100 millions d'euros lui ont été consacrés en 2016, 200 le seront en 2018 et 250 millions en 2019. Pourquoi de tels investissements ? Parce qu'il semble terminé le temps où le gouvernement et les caisses souscrivaient aux demandes de revalorisations tarifaires "sèches" sur le prix du C,  formulées itérativement par les syndicats médicaux. Et qui souvent intervenaient dans l’élan d’une élection politique majeure. Il faut désormais que les sous déboursés soient porteurs de sens, et participent à la structuration de la profession et surtout des soins primaires, qui vont avoir à supporter les effets du tournant ambulatoire, initié il y a un quinquennat  par Marisol Touraine.     Laisser à d'autres les tâches improductives et chronophages   Il en va ainsi de ce forfait structure, plébiscité par la profession et  notamment la FMF, qui en fait un axe majeur de revendications.  Avec ces fonds, développent en chœur MG France, les généralistes de la CSMF ou le SML, les médecins de premier recours pourront embaucher du personnel et se doter des moyens nécessaires pour élargir leur champ d'activité tout en laissant à d'autres les tâches improductives et chronophages. Nuance toutefois, le SML, tout comme la FMF d’ailleurs, estime qu’un forfait correct doit dépasser les 10 000 euros par an.  Au maximum de sa capacité, il ne devrait atteindre que la moitié, en 2019. Nicolas Revel, le directeur de la Cnam, le reconnait d'emblée, il s'agit d'un " levier prioritaire pour permettre à la ville de se restructurer pour assumer le virage ambulatoire, une innovation très importante de la convention médicale, plus puissant que l'indicateur d'organisation du cabinet, jadis inclus dans la ROSP", a-t-il soutenu lors du congrès du SML, à la mi-septembre. Des propos accueillis favorablement par un public, traditionnellement très attaché au paiement à l'acte, mais qui a signé pour la ROSP et accepte son corollaire : que l'acte médical soit structurant, porteur de contenu et de sens. Les mots efficience et efficacité - qui pourraient devenir de prochains indicateurs pour la ROSP d’ailleurs- semblent ne plus faire peur à la médecine libérale.   Forfait à la pathologie   C'est d'ailleurs le sens de la prochaine vague de revalorisation des consultations complexes et très complexes, répondant à une dizaine de situations, qui doit intervenir le 1^er novembre prochain. "S’il faut bien sûr revaloriser le contenu de l'acte, c'est ce qui a été initié dans la Convention avec les consultations complexes, le temps est venu d’expérimenter d’autres modes de rémunération comme le forfait à la pathologie. De même, les nouvelles organisations territoriales qui vont se mettre en place (Equipe de Soins Primaires, Communauté Professionnelle Territoriale de Santé) doivent permettre de rémunérer l’exercice coordonné comme pour les MSP", défend le Dr Luc Duquesnel, le président des Généralistes de la Csmf, centrale qui n'a pas signé la convention. La rémunération au forfait, qui représente actuellement moins d'un tiers de la rémunération globale, est donc vouée à faire flores. Mais pas que… "Il faut diversifier les modes de rémunération", avait insisté Cécile Courrèges, la directrice de la DGOS, lors de la présentation par Agnès Buzyn de la Stratégie nationale de santé au ministère, voici une quinzaine de jours.  La T2A hospitalière, qui "entretient la course au volume et le cloisonnement professionnel", comme tous les mécanismes de paiement à l’acte selon les termes du directeur de la Cnam, semble bien dans la ligne de mire du ministère. D'ailleurs, le projet de budget de financement de la sécurité sociale 2018 porte une innovation de taille : un fonds pour l'innovation organistionnelle, ouvert à la ville et à l'hôpital. Doté pour 2018 d'une ligne budgétaire de 30 millions d'euros, il permettra de mener des expérimentations à d'alternative à la T2A, au profit d’une rémunération au parcours. La ville, très demandeuse par la voix de MG France notamment, pourra expérimenter des modes d'installation innovants, dans des zones de désertification médicale. Le même projet de budget, facilitera la rémunération d'actes produits par des équipes pluridiscilinaires, autour du patient. De son côté, voilà un moment que l’hospitalisation privée réfléchit, elle aussi, à un mécanisme de rémunération concernant les différents acteurs du parcours de soins, quel que soit le point d’entrée du patient. Un casse-tête sur lequel planchent les équipes de la FHP (Fédération de l’hospitalisation privée), où l’on considère que "si l’on s’est cassé les dents jusqu’à présent sur le financement d’un parcours de soins, c’est que l’on n’avait pas mis à plat ce fameux parcours". FHP, par la voix de son président Lamine Gharbi, qui se dit volontaire pour des expérimentations allant dans ce sens, ouvertes à toutes les composantes du système de soins, selon les choix du patient.   De l'argent sur la table   Si personne ne demande la mort du paiement à l'acte, la mise en place d'un système plus structurant est à l’ordre du jour.  Devant les troupes du SML, Nicolas Revel avait évoqué le système suédois, où l'acte du chirurgien orthopédique comprend le coût d'une éventuelle réintervention. Le résultat, s'est-il félicité, c'est que le taux de réintervention a chuté à 10 %... De quoi faire réfléchir les caisses. Elles s'y emploient. Dans le grand plan d’investissement tout juste présenté par Edouard Philippe, le Premier ministre, une dotation importante est prévue pour doubler le nombre de maisons de santé et les équiper en système informatiques performants. De l’argent est donc mis sur la table, le mode de rémunération devrait suivre même si pour l’instant, et de l’avis de tous, le compte n’y est pas.