Activité physique et cœur : de premières recommandations européennes

Pas toujours facile de bien conseiller un patient cardiaque, à risque cardiovasculaire, ou même simplement un sujet âgé qui désire pratiquer une activité physique. C’est pourquoi, la Société européenne de cardiologie a conçu de premières recommandations pratiques sur sport et maladies cardio-vasculaires. Très détaillé, le texte fait le point sur la manière de pratiquer sans risque une activité physique, pathologie cardiaque par pathologie cardiaque, mais délivre aussi quelques messages-clés concernant les bien-portants. Les recommandations sont classées en stades (I : est recommandé ou indiqué, IIa devrait être considéré, IIb peut être considéré, III n’est pas recommandé) et différenciées selon le niveau de preuves obtenus (A : données issues d’essais cliniques randomisés ou de méta-analyses, B : un seul essai randomisé ou larges études non randomisés, C : consensus d’experts ou petites études, études rétrospectives, registres).

  Des indications pour les sujets en bonne santé Les auteurs rappellent ainsi, que les adultes en bonne santé doivent pratiquer une activité physique aérobique à raison de 150 minutes par semaine si elle est modérée, ou de 75 minutes si elle est plus intensive (recommandation de classe I et de niveau A). Malgré tout, doubler ces temps n’en sera que préférable car cela permet d’obtenir des bénéfices additionnels. De préférence, l’activité physique sera pratiquée régulièrement, pour améliorer l’observance, donc plutôt 4-5 jours par semaine que le week-end. Les adultes de plus de 65 ans en bonne santé tireront parti d’une activé aérobique modérée à raison de 150 minutes par semaine (IA). Chez les sujets plus âgés, à risque de chute, des exercices pour améliorer équilibre et coordination seront conseillés, au moins deux jours par semaine (IB). Par ailleurs, les femmes enceintes pourront, elles aussi, continuer de...

pratiquer une activité aérobique modérée de 150 minutes par semaine (IB), dès lors que celle-ci n’expose pas à des contacts rapprochés, ou à un risque de chute ou de traumatisme abdominal (IIIC). Cette pratique physique permet d’éviter une prise de poids excessive, et de limiter la fréquence du diabète gestationnel et de la pré-éclampsie. Malgré tout certaines activités comme la plongée, la levée de poids lourds, les sports en haute altitude sont à éviter durant la grossesse. Chez les sportifs de plus de 35 ans envisageant de pratiquer un sport de compétition, l’interrogatoire et l’examen clinique seront complétés par un électrocardiogramme à 12 dérivations (IIaC). Un test d’effort ne doit pas, en revanche, être effectué systématiquement pour rechercher une cause cardiaque, en particulier une maladie athéromateuse qui est pourtant en cause dans plus de 80 % des morts subites liées au sport après 35 ans. En effet, rappellent les recommandations européennes, la valeur prédictive positive de cet examen est faible chez les sujets asymptomatiques et il peut donner lieu à des faux positifs. On discutera malgré tout de la réalisation d’un bilan clinique incluant cette épreuve d’effort, lorsque le futur sportif était jusqu’ici sédentaire ou qu’il est à haut ou très haut risque cardiovasculaire selon le SCORE européen (IIaC). 

  Une prescription personnalisée Les patients hypertendus bien contrôlés, obèses, ou diabétiques devront en plus d’une activité aérobique régulière, durant 30 minutes 5 à 7 jours par semaine, effectuer des exercices en résistance au moins 3 fois par semaine pour diminuer leur risque cardiovasculaire et, selon les cas, réduire poids et pression artérielle, améliorer la sensibilité à l’insuline (IA). La sédentarité est un facteur de risque de coronaropathie, mais l’exercice intense peut aussi augmenter paradoxalement le risque d’infarctus du myocarde et de mort subite chez les coronariens. Les bénéfices dépassant les risques, la pratique d’une activité physique sera encouragée chez ces patients, mais sa prescription sera personnalisée. Chez les patients porteurs d’un syndrome coronarien chronique, asymptomatiques ou à faible risque, la plupart des...

sports de loisir ou même de compétition peuvent être pratiqués, à part quelques exceptions (sports extrêmes, sujets âgés) (IIaC). En revanche, des activités physiques de loisir de faible intensité doivent plutôt être envisagées en cas de risque cardiovasculaire élevé, d’ischémie résiduelle, (IIbC). Un programme de réhabilitation cardiaque sera mis en place précocement après un syndrome coronaire aigu pour 8 à 12 semaines car il permet d’abaisser la mortalité, les réhospitalisations (IA) tout en diminuant l’anxiété. La reprise d’activité sera plus rapide chez les patients ayant eu un infarctus ST-,   avec une revascularisation complète et sans ischémie résiduelle, que chez les autres patients. Un programme d’exercices physiques aérobiques et de résistance sera aussi conseillé aux patients insuffisants cardiaques en état stable pour améliorer leur tolérance à l’effort, leur qualité de vie et diminuer la fréquence des hospitalisations (IA). Sa durée, son niveau seront bien sûr adaptés à l’état des patients, lesquels seront suivis au minimum tous les 3 à 6 mois. Dans le cas des valvulopathies, qui atteignent 1 à 2 % de la population, la possibilité de pratiquer tel ou tel sport sera évaluée en fonction de l’importance des lésions valvulaires, de l’état hémodynamique et fonctionnel. Mais, les sujets asymptomatiques avec une atteinte valvulaire minime peuvent pratiquer quasiment tous les sports, y compris de compétition.

L’existence d’une myocardite ou d’une péricardite contre-indiquent, en revanche, transitoirement la pratique physique tant qu’une inflammation est présente. Ensuite, l’évaluation cardiaque avec test d’effort déterminera ce qui est possible ou non.   Prendre en comte le risque de troubles du rythme Dans les cardiomyopathies, la capacité ou non de participer à des épreuves de compétition dépendra du caractère arythmogène ou non de la cardiopathie, de l’intensité du sport. Un bilan cardiaque annuel est conseillé (IC). La stratégie retenue sera aussi adaptée au risque dans les troubles...

du rythme. Une activité physique régulière est préconisée pour prévenir la fibrillation atriale (IA). Mais, la FA est plus fréquente chez les athlètes masculins, ainsi que chez ceux pratiquant des sports d’endurance de haute intensité. Ce qui suggère l’existence d’une courbe en U.  Les patients sportifs devront être informés de ce fait et, en cas d’anticoagulation, éviter les sports de contact ou exposant à des traumatismes (IIIA). Le port d’un pacemaker ou même d’un défibrillateur n’interdit pas la participation à des activités sportives. La discussion avec le cardiologue permettra de les organiser.

Enfin, fait important, les deux sexes ne font pas jeu égal en matière de risque. Les morts subites liés à l’effort semblent en effet bien moins fréquentes chez les femmes. Les femmes sportives pourraient développer moins fréquemment une arythmie ventriculaire en raison de facteurs métaboliques et hormonaux, d’une pratique physique moins intense. Toutefois, les décès associés à un prolapsus mitral (7 % des causes dans le registre italien de morts subites) se rencontrent 6 fois sur 10 chez elles. Les registres ont aussi mis en évidence chez les femmes des arrythmies d’origine génétique (syndrome du QT long, de Brugada...).  Le texte de recommandations conseille donc d’être particulièrement vigilant chez les femmes en cas de présence d’un QT long, car le risque d’événements cardiaques est accru chez elles.