Congrès français d’urologie 2017 : la place des traitements ablatifs précisée

Le 111^e Congrès Français d’Urologie a été organisé à Paris du 15 au 18 novembre 2017, par l’Association française d’urologie.  Diverses stratégies thérapeutiques ont fait l’objet de mulyiples communications, qu’il s’agisse de l’immunothérapie en onco-urologie, de la chirurgie fonctionnelle du prolapsus, des traitements des lithiases, et du traitement laser de l’hypertrophie bénigne de la prostate lequel s’oriente aujourd’hui vers l’ambulatoire.  Et l’importance de l’oncosexologie a été soulignée. En outre, ce congrès a permis de définir la place des traitements dans les cancers urologiques, notamment celle des traitements ablatifs ou focaux auxquels l’AFU vient de consacrer un rapport. Ces thérapeutiques sont, en effet, de plus en plus utilisés et porteurs d’espoir en particulier pour limiter les effets indésirables. Ils sont cependant toujours en cours d’évaluation.

  L’Association française d’urologie (AFU) vient de publier un rapport* sur les traitements in situ ablatifs en urologie, ou traitements focaux. "Cette approche thérapeutique, qui se développe depuis quelques années, concerne principalement les cancers rénaux et prostatiques, l’idée étant d’être efficace sur le plan carcinologique tout en préservant la fonction rénale pour les premiers et la fonction érectile pour les seconds", a expliqué le Pr Hervé Lang (Service d’urologie, CHU de Strasbourg), l’un des auteurs de ce rapport. "Dans les deux cas, les techniques utilisables sont non cotées et demeurent en évaluation et ne peuvent donc en règle être utilisées que dans le cadre de protocoles et d’essais cliniques", a insisté le Pr Xavier Cathelineau (Département d’urologie, Institut Mutualiste Montsouris, Paris), qui a également contribué à l’élaboration de ce rapport. "Les patients doivent être informés de ces zones d’incertitude". La situation diffère pour les deux localisations, car les traitements ablatifs prostatiques sont réalisés par les urologues alors que pour le rein ils le sont par des radiologues interventionnels, qui ont d’ailleurs pu repérer antérieurement sur imagerie, souvent forfuite, les cancers rénaux relevant de cette stratégie thérapeutique moins invasive. "Il semble cependant essentiel que ces deux types de patients soient hospitalisés en urologie. Une double consultation avec l’urologue et le radiologue interventionnel devra être mise en place en cas de traitement ablatif sur les reins", a souligné le Pr Lang. Le développement de ces techniques devra aussi s’accompagner d’un important effort de formation des professionnels concernés et de la mise en place de plateformes interventionnelles avec salles hybrides associant bloc opératoire et techniques d’imagerie.   Cancer prostatique : le choix du traitement dépendant de la localisation tumorale Multiples, les méthodes ablatives, utilisables dans le cancer prostatique, sont essentiellement représentées par les ultrasons (HIFU), la cryoablation, la curiethérapie, la thérapie photodynamique laser (photosensibilisation à la lumière), le laser interstitiel, l’électroporation, un traitement récent reposant sur la destruction des membranes cellulaires après ouverture de leurs pores sous l’effet d’un champ électrique.  La place respective de ces techniques n’est pas définie. "Mais l’idée qui émerge est que le choix des méthodes pourrait être orienté en fonction de la localisation de la tumeur dans la prostate, ce qui conditionne la survenue des effets secondaires. Ainsi, la curiethérapie pourrait-elle être utilisée au niveau de l’apex situé à proximité du sphincter vésical car cette méthode est probablement la moins délétère en termes de tolérance au niveau de cette zone. Les ultrasons pourraient être proposés pour traiter les deux tiers postérieurs de la glande, la cryoablation ou l’électroporation pour la partie antérieure", a expliqué le Pr Cathelineau. Pour le moment, on n’envisage pas encore de destruction de toutes petites zones glandulaires, mais de zones plus larges comme des hémi-prostates. Dans tous les cas, ces traitements ablatifs ne peuvent être effectués que chez des patients parfaitement évalués, grâce aujourd’hui à l’IRM et aux biopsies prostatiques, peut-être  demain à d’autres méthodes d’imagerie comme l’échographie de contraste. Les indications pourraient concerner des cancers, non étendus à la capsule entourant la prostate avec un risque évolutif faible mais avec un volume tumoral déjà trop important pour justifier une simple surveillance thérapeutique, ou peut-être, des cancers prostatiques de risque intermédiaire. Il ne semble pas, y avoir, pour l’instant de limite d’âge à l’emploi de ces techniques focales. "Plus d’une quinzaine de protocoles sont en cours dans le monde. Ce qui devrait permettre d’affiner les indications de ces techniques ablatives", a précisé le Pr Cathelineau.   En cas de comorbidités ou risque chirurgical dans les cancers rénaux "Dans les petits cancers du rein de moins de 4 cm (qui sont les plus courants dans ces tumeurs souvent repérées par imagerie), deux méthodes ablatives, la radiofréquence et la cryothérapie, entrent en compétition avec le traitement de référence, lequel est représenté par le traitement chirurgical conservateur (néphrectomie partielle)", a rappelé le Pr Lang. Cependant, dans certains cancers de sujets âgés avec des comorbidités, une simple surveillance peut constituer une option thérapeutique. La radiofréquence offre l’avantage d’un coût inférieur (800 à 1600 euros contre 3000 euros pour la cryothérapie). Mais, la cryothérapie provoque moins de douleurs et est moins destructive pour l’épithélium. Ce qui permet de traiter, avec cette technique, des cancers situés à proximité des cavités rénales. "L’emploi de ces deux méthodes ablatives, en règle par voie percutanée, semble souhaitable dès aujourd’hui pour remplacer la néphrectomie partielle, toujours après biopsie de confirmation bien sûr, chez certains patients âgés ou des malades porteurs de comorbidités chez lesquels l’intervention chirurgicale comporte des risques", affirme le Pr Lang. Par ailleurs, "elle est aussi indiquée chez les patients avec une insuffisance rénale pour préserver la fonction rénale, les patients porteurs de tumeur bilatérale, avec un rein unique, ainsi que chez les malades avec des cancers du rein familiaux risquant de devoir subir des gestes chirurgicaux itératifs en raison de récidives, ou encore les patients ayant développé un cancer sur rein greffé, chez lesquels un nouveau geste chirurgical est en général difficile", a expliqué le Pr Lang. Si l’efficacité carcinologique de ces traitements ablatifs était confirmée, on pourrait les proposer dans l’avenir à des patients plus jeunes avec des cancers rénaux de moins de 4 cm ne correspondant pas aux cas sus-cités, voire même dans des cancers de plus grande taille, ou encore après récidive post-néphrectomie partielle, ou dans le cadre d’un traitement multimodal, par exemple en association avec un traitement oncologique médical.