Diabète de type 2 : les nouvelles recommandations de la SFD font la part belle aux iDPP4

Du fait de nombreuses innovations dans le domaine de la prise en charge du diabète de type 2, la Société francophone du diabète (SFD) a jugé nécessaire de réviser les recommandations de la Haute Autorité de santé, publiées en 2013. Leur "prise de position" vient d’être présentée. La principale nouveauté réside dans la montée en puissance des inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase 4 (iDPP4).

  Depuis 2013 et la publication des recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) sur la stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 (DT2), cette pathologie a bénéficié de nouvelles connaissances dans la physiopathologie de la maladie et de plusieurs innovations thérapeutiques, susceptibles de bouleverser les stratégies thérapeutiques. Ainsi, de nouvelles classes de médicaments ont vu le jour, de même que certaines technologies plus performantes concernant la surveillance de la glycémie. En outre, les résultats de grandes études d’intervention ont permis d’apporter un éclairage nouveau sur la sécurité cardiovasculaire des "nouveaux" anti-hyperglycémiants. "Contrairement aux traitements plus anciens (metformine et sulfamides hypoglycémiants en particulier), les molécules appartenant aux nouvelles classes thérapeutiques ont toutes suivi ce chemin rigoureux qui nous permet de disposer, aujourd’hui, de données d’excellente qualité pour apprécier leur influence cardiovasculaire. Or, les recommandations de la HAS, datant de 2013, n’ont pas pu intégrer les résultats de ces études de sécurité cardiovasculaire, toutes publiées ultérieurement", souligne le Pr Pierre Gourdy, (CHU Toulouse), C’est pourquoi, il est apparu nécessaire à la Société francophone du diabète (SFD) de rédiger une prise de position sur la prise en charge médicamenteuse de l’hyperglycémie du patient diabétique de type 2, prenant en compte ces nouvelles données, "afin de clarifier une démarche devenue complexe, de personnaliser les parcours thérapeutiques selon les situations cliniques et le rapport bénéfices/risques des différents traitements, sans négliger le choix des patients et les aspects médico-économiques, importants à considérer dans le contexte de maîtrise des dépenses de santé" précise la société savante. Elle a été présentée le 27 septembre.   Une cible thérapeutique à adaptée en fonction du profil du patient   Les experts insistent tout d’abord sur la nécessité d’une approche centrée sur le patient et d’une décision médicale partagée. Ils considèrent ensuite que l’objectif glycémique doivent être individualisé selon le profil du patient (âge, de leur espérance de vie, de l’ancienneté du diabète, du risque d’hypoglycémie, ainsi que des co‐morbidités) et codécidé avec lui. Globalement, une cible d’HbA1c inférieure ou égale à 7% est recommandée, mais elle peut être baissée à 6,5, par exemple chez des malades nouvellement diagnostiqués, sans autres facteurs de risque. A l’inverse chez le sujet âgé à risque d’hypoglycémie, une HbA1c moins ambitieuse, inférieure ou égale à 9%, est conseillée.   Montée en puissance des inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase 4   La prise de position de la SFD contient des avis sur la stratégie thérapeutique à adopter pour le patient diabétique de type 2 de moins de 75 ans sans complication, mais également pour certains cas particuliers (déséquilibre glycémique initial important, sujet âgé, patient obèse, insuffisance rénale, prévention cardiovasculaire secondaire, insuffisance cardiaque, femme enceinte). Sur le plan médicamenteux, la grande nouveauté est la place plus importante accordée aux inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase 4 (iDPP4). Ainsi, "nos nouvelles connaissances nous permettent par exemple de recommander l’association 'metformine + Idpp4' plutôt qu’une bithérapie 'metformine + sulfamide' plus classique, lorsque l’objectif d’HbA1c n’est pas atteint sous metformine en monothérapie, parce que nous disposons désormais d’un haut niveau de preuve en faveur des iDDP4 sur l’absence de risque hypoglycémique et la sécurité cardiovasculaire. A efficacité égale sur l’HbA1c, il y a clairement un avantage médical à choisir un iDPP4 plutôt qu’un sulfamide", affirme le Pr patrice Darmon (CHU de Marseille). "Ce traitement est certes plus couteux, mais l’on considère que son rapport bénéfices-risque supérieur mérite qu’il soit recommandé", ajoute le diabétologue. Les experts insistent aussi sur la nécessité de réévaluer tout nouveau traitement, 3 à 6 mois après leur introduction chez un patient. L’adhérence du patient doit aussi être recherchée pour, si besoin, intensifier la stratégie de traitement, ou au contraire arrêter certains produits ayant une efficacité thérapeutique insuffisante malgré une bonne adhésion du patient, ou entrainant des hypoglycémies répétées et/ou sévères.