Ictère du nouveau-né : quelques conseils de prise en charge

La présence d’un ictère néonatal après sortie de maternité est très fréquente, a expliqué le Dr Anne Cortey, responsable du Centre national de référence en hémobiologie périnatale (Hôpital Armand Trousseau, Paris). Dans de rares cas, le nouveau-né présente un ictère à bilirubine conjuguée, ou directe, un diagnostic à évoquer si l’ictère persiste au-delà de 15 jours, même chez un enfant en bonne santé. « Mais, le plus souvent, on a affaire à un ictère à bilirubine libre ou non conjuguée, favorisé par le déséquilibre post-natal du métabolisme de la bilirubine ». En effet, durant les 15 premiers jours de vie, la production de bilirubine est importante chez le nouveau-né alors que son élimination est faible. L’augmentation de fabrication de bilirubine s’explique par le fait que l’hème oxygénase qui produit la bilirubine libre dans le système réticulo-endothélial, essentiellement par catabolisme de l’hème, est 8 fois plus concentrée chez le nouveau-né que chez l’adulte et que la masse des globules rouges (de plus à demi-vie plus courte) est plus importante chez le nouveau-né que chez l’adulte. La moindre élimination de la bilirubine résulte d’une activité de conjugaison hépatique plus faible que chez l’adulte, alors que cette conjugaison est indispensable pour l’élimination de la bilirubine car elle la rend hydrosoluble. D’autres phénomènes participent aussi à cette élimination réduite de bilirubine chez le nouveau-né comme une plus forte activité du cycle entéro-hépatique. « Deux nouveau-nés sur trois vont ainsi présenter un ictère clinique transitoire, qui typiquement apparaît entre J2 et J3, progresse jusqu’à J5-J7 puis régresse et disparaît spontanément avant J15. Mais, 10 % environ des nouveau-nés nécessiteront un traitement, la bilirubine libre en excès pouvant se fixer sur les noyaux gris centraux et alors déterminer un tableau d’ictère nucléaire avec encéphalopathie ».   Des facteurs favorisants à connaitre Ce risque d’hyperbilirubinémie sévère est plus fréquent si l’enfant est né avant 38 semaines, - la glycuro-conjugaison étant alors plus immature - , s’il présente un hématome ou un céphalhématome « jamais noté dans le carnet de santé car en relation avec un traumatisme obstétrical », en cas d’ incompatibilité ABO ou Rhésus, si des antécédents existent dans la fratrie (ictère traité par photothérapie, maladie hémolytique), ou si l’enfant est d’origine antillaise ou  africaine (difficulté diagnostique, déficit en G6PD pouvant être responsable d’une hémolyse) ou encore d’origine asiatique (induction retardée de la glycuroconjugaison). Un allaitement maternel inefficace (et/ou une perte de poids dépassant 8 %) peut aussi être en cause. « En revanche, a insisté le Dr Cortey, l’ictère au lait de mère est très rare ». « Quand on le voit, il concerne un bébé en pleine santé avec une belle courbe de poids, est observé après 4-5 jours de vie, et est de toute façon sans gravité car il ne détermine jamais d’ictère nucléaire. L’allaitement maternel ne doit donc pas être interrompu ». L’examen visuel est peu fiable pour quantifier la sévérité de l’hyperbilirubinémie. L’évaluation de la quantité de bilirubine sous-cutanée avec un bilirubinomètre transcutané peut avoir, par contre, une valeur d’orientation. Mais, peu de professionnels sont équipés de cet appareil coûteux. Le dosage sanguin de la bilirubine totale et conjuguée continue de représenter « le gold standard » et sera pratiqué rapidement si l’enfant présente des signes cliniques évoquant une hyperbilirubinémie sévère (anomalies du comportement, irritabilité, tétées difficiles...). Les chiffres observés seront interprétés en fonction de l’âge de l’enfant, « l’ictère pathologique étant défini par une hyperbilirubinémie dépassant le 95^e percentile pour l’âge, et l’hyperbilirubinémie sévère (soit à risque neurologique) par une bilirubinémie totale dépassant 340 mol/L dans les 96 premières heures de vie chez un nouveau-né à terme, ou 420 mol/L au-delà de 96 heures ».   Le traitement repose sur la photothérapie ou, dans les cas sévères, sur l’exsanguino-transfusion.