Médecine de la douleur : un avenir incertain

Le Pr Serge Perrot* est rhumatologue, responsable du centre de la douleur de l’hôpital Cochin à Paris. Il a présidé la Société française d'étude et de traitement de la douleur (SFETD). Il est l’auteur de « La douleur, je m’en sors » (éd. In Press).   Egora.fr : En France, plus de 70 % des patients douloureux chroniques ne reçoivent pas de traitement approprié et moins de 3 % d’entre eux bénéficient d’une prise en charge dans un centre spécialisé. Ces chiffres, dévoilés récemment par la SFETD, ont de quoi alerter… Pr Serge Perrot : Oui, d’autant que la France a longtemps été considérée comme pionnière dans la prise en charge de la douleur chronique… Entre 1998 et 2010, trois plans ministériels de lutte contre la douleur se sont succédés. Ils ont permis des avancées considérables, parmi lesquelles le développement d’un important réseau de consultations et de centres spécialisés. On dénombre ainsi aujourd’hui environ 250 structures dédiées à la prise en charge de la douleur chronique (SDC) sur l’ensemble du territoire. Elles permettent le suivi de près de 300 000 patients douloureux. Seulement, depuis 2010, l'engagement des pouvoirs publics français en faveur de la médecine de la douleur est en nette perte de vitesse…  Il n’existe plus de plan ni de programme national dédié au développement de cette discipline. Et les moyens financiers alloués aux centres spécialisés stagnent. En parallèle, nous devons faire face sur le terrain à une demande croissante des patients, liée notamment au vieillissement de la population. Résultats : les structures manquent cruellement de moyens, elles sont saturées et les délais pour obtenir un rendez-vous dépassent parfois plusieurs mois. Enfin, les médecins ayant fondé ces structures spécialisées approchent de l’âge de la retraite. On estime ainsi que la moitié d’entre eux partiront à la retraire sur la période 2015-2025. Seront-ils remplacés ? Cela demeure incertain compte tenu du non renouvellement de certains postes médicaux et du manque de moyens alloués à la formation de nouveaux candidats. Si rien n’est fait, au moins 30 % des structures spécialisées disparaîtront au cours des trois prochaines années. La douleur demeure le premier motif de consultation en médecine générale. Comment est-elle appréhendée par ces acteurs des soins primaires ? Il demeure en effet essentiel de valoriser le rôle des médecins généralistes dans l’accompagnement des patients douloureux. Et cela passe tout d’abord par la formation. La nouvelle génération est formée à cette discipline depuis une dizaine d’années. Ils reçoivent ainsi officiellement 20 heures d’enseignement consacré à l’évaluation et la prise en charge de la douleur durant le 2^e cycle d’étude médicale.  Cette mesure a été obtenue en 2010 grâce aux plans ministériels. Ce fut une avancée incontestable puisqu’auparavant aucun cours n’était dédié à cette discipline. Seulement, cela demeure encore insuffisant. De plus, en France, la moyenne d’âge des généralistes est de 58 ans… Aussi, la plupart d’entre eux n’ont pas reçu un tel enseignement.  Nous devons développer la coopération avec l’ensemble des professionnels de santé impliqués dans la prise en charge du patient douloureux, qu’il s’agisse des généralistes comme des médecins issus des différentes spécialités. La télémédecine peut nous permettre par exemple de leur apporter notre expertise à distance. La prise en charge précoce du patient douloureux demeure essentielle. L’enjeu est de taille : lutter contre l’errance diagnostique comme thérapeutique, limiter les examens et opérations inutiles… C’est également un moyen de désengorger les structures spécialisées qui ont vocation à être des centres d’excellence dédiés aux cas les plus difficiles. Où en est-on des thérapeutiques médicamenteuses actuellement disponibles? Nous disposons de peu de médicaments et même de moins en moins, compte tenu de la suppression du des antalgiques contenant du dextropropoxyphène et de la réduction de l’accès au clonazepam. Quant aux opioïdes, ils sont actuellement sur la sellette en raison de leur mésusage...  Aussi, la plupart des antalgiques qui restent à notre disposition - tels que les anti-inflammatoires et le paracétamol - demeurent anciens et modérément efficaces. Mais de nouveaux médicaments, véritablement novateurs, sont en cours de développement. Il s’agit des anticorps dirigés contre un facteur de croissance neuronale, le Nerve Growth Factor (NGF). Trois molécules en phase de développement ont donné des résultats assez spectaculaires, notamment dans la prise en charge du lombalgie, de l’arthrose, des douleurs neuropathiques... Ces médicaments pourraient arriver prochainement sur le marché, ils consistent en une injection sous-cutanée toutes les 4 à 8 semaines. Le dossier devrait être soumis en 2020 à l'Agence européenne du médicament (EMA) et à la Food and Drug Administration (FDA). Nous plaçons de grands espoirs dans ces biothérapies antalgiques qui pourraient révolutionner la prise en charge de la douleur.

En France, les structures dédiées à la prise en charge de la douleur expérimentent également de nouvelles approches non médicamenteuses… Quelles sont celles qui vous semblent les plus prometteuses ? Certains SDC ont recours à la stimulation magnétique transcrânienne (SMT), qui permet de renforcer les systèmes de contrôle de la douleur dans le cerveau. Cette technique a déjà fait ses preuves dans le traitement des dépressions sévères. Elle fonctionne à l'aide d'une bobine de fil conducteur apposée à la surface du crâne du patient et qui va délivrer une impulsion magnétique capable de moduler l’activité neuronale dans une zone précise du cerveau. D’autres centres se sont tournés vers la réalité virtuelle, notamment pour soulager les douleurs de l’algodystrophie et du membre fantôme. Il s’agit là d’induire une confusion au niveau du cerveau afin de brouiller le message douloureux. Et les résultats sont prometteurs. Qu’en est-il de la recherche en France ? Une trentaine d’équipes de l’Inserm et/ou du CNRS étudient les mécanismes de la douleur sur l’ensemble du territoire. En terme de recherche fondamentale, la France se situe donc dans le peloton de tête européen. Mais s’agissant de la recherche clinique, c’est tout autre chose !  Nous nous devons de développer et d’améliorer la recherche translationnelle sur la douleur.  Le Royaume-Uni par exemple dispose d’importants centres où se mêlent cliniciens et chercheurs fondamentaux. Cette passerelle demeure essentielle puisqu’ elle permet de s’assurer que la recherche réponde aux besoins des patients et des soignants.  En mars 2018, la médecine de la douleur a été reconnue comme discipline universitaire. Il s’agit là d’un signal positif…  Très positif même. Cette reconnaissance universitaire est fondamentale, en terme d’enseignement et de recherche.  L’objectif final, c’est que la médecine de la douleur soit reconnue comme une spécialité médicale. Seulement en France, nous en sommes encore loin.   *Le Pr Serge Perrot n’a pas fourni de déclaration de lien d’intérêts.