FMC : 10 points clésHypothyroïdie : un diagnostic par étape

Les symptômes évocateurs d’hypothyroïdie ne sont pas spécifiques pris isolément, leur association majore la probabilité de diagnostiquer une hypothyroïdie et doit conduire à sa recherche biologique. Les plus fréquents sont : fatigue, frilosité, constipation, prise de poids modérée, ralentissement psychomoteur, syndrome dépressif, crampes, chute des cheveux, peau sèche, ongles cassants, raucité de la voix, gonflement des paupières, troubles du cycle menstruel.

Le dosage de la thyréostimuline (TSH) sérique seul est recommandé en première intention, et en cas de TSH anormale, un dosage de la T4 libre, afin de distinguer une hypothyroïdie avérée d’une hypothyroïdie fruste. Le dosage de la liothyronine (T3L) n’est pas recommandé.

Une hypothyroïdie avérée est définie par une TSH de plus de 10 mUI/l et une T4L inférieure à l’intervalle de référence. Une hypothyroïdie frustre est définie par une TSH supérieure à l’intervalle de référence sur au moins deux prélèvements à au moins six semaines d’intervalle et une T4L dans l’intervalle de référence.

Le dosage des anticorps antithyroperoxydase (anti-TPO) n’est recommandé qu’après le diagnostic initial pour une recherche étiologique. Il est recommandé de doser les anti-TPO en cas d’hypothyroïdie fruste pour prédire le risque d’évolution vers une hypothyroïdie avérée. Il n’est pas recommandé de répéter le dosage en cas de positivité. Le dosage des anticorps antithyroglobuline n’est pas recommandé en première intention, il a un intérêt en cas de négativité des anticorps anti-TPO et de suspicion d’hypothyroïdie auto-immune.
L’échographie thyroïdienne n’est pas préconisée de manière systématique.

Un traitement est indiqué en cas de TSH supérieure à 10 mUI/l et T4L inférieure à l’intervalle de référence (en présence ou non de signes cliniques). Le traitement de référence de l’hypothyroïdie primaire avérée est la lévothyroxine (LT4) en monothérapie substitutive en raison de son efficacité, de sa facilité d’utilisation ainsi que des connaissances sur sa tolérance à long terme. Il s’agit d’un médicament à marge thérapeutique étroite. Les conditions optimales de prise de LT4 sont généralement une seule prise le matin à jeun, vingt à trente minutes avant le bol alimentaire, en respectant un délai d’au moins deux heures avant la prise de sels de calcium, de fer ou de topiques gastro-intestinaux... afin de limiter le risque d’interaction médicamenteuse. La LT3 n’est pas recommandée dans ce cadre, et l’association LT4 et LT3 relève d’une indication d’exception après avis spécialisé.

Les objectifs du traitement de substitution sont de corriger les signes cliniques et fonctionnels des patients, de normaliser la TSH (selon les normes du laboratoire) et d’améliorer la qualité de vie des patients.

Pour les femmes en âge de procréer, il est impératif d’informer la patiente qu’en cas de grossesse il faut augmenter ses doses de lévothyroxine de 20 à 30 %. Chez la femme ayant un désir de grossesse, un dosage de TSH préconceptionnel est recommandé en cas de facteurs de risque. Un traitement sera initié systématiquement en vue d’une grossesse si elle est supérieure à 4 mUI/l. Entre 2,5 et 4 mUI/l, en cas de positivité des anti-TPO, un traitement pourra être discuté. L’objectif est de cibler une TSH de moins de 2,5 mUI/l. En cas de grossesse, la surveillance de la TSH devra être effectuée toutes les quatre à six semaines jusqu’à 22 SA, puis une fois entre 30 et 34 SA.

Chez les patients de moins de 65 ans, un traitement de l’hypothyroïdie frustre peut se discuter avec le patient en fonction de la présence de signes cliniques d’hypothyroïdie, de la positivité des Atpo, d’antécédents cardiovasculaires ou de la présence d’un goitre. Chez les plus de 65 ans, un traitement sera systématiquement introduit en cas de TSH de plus de 20 mUI/l et discuté si symptômes ou maladie cardiovasculaire en cas de TSH entre 10 et 20 mUI/l. Le traitement sera débuté à faible posologie, 12,5 à 25 µg/j, en majorant progressivement.