FMC : 10 points clésPrise en charge de l’endométriose en dehors du désir de grossesse

Les décisions thérapeutiques seront guidées par l’intensité et l’impact des douleurs, le choix de la patiente et le besoin contraceptif éventuel.

30/05/2024 Par Dre Sandrine Pérol

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Point formation n°1

L’endométriose pelvienne est une pathologie fréquente chez la femme en âge de procréer mais dont la prévalence exacte n’est pas connue. L’objectif de la prise en charge de cette pathologie, en dehors du désir de grossesse, est, avant toute chose, la gestion des douleurs qu’elle peut induire (dysménorrhées, dyspareunies, signes fonctionnels urinaires ou digestifs cataméniaux notamment).
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Chez une patiente asymptomatique, il n’est pas recommandé de prescrire de traitement médicamenteux. Une surveillance clinique et par imagerie pourra être proposée.
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En cas d’endométriose symptomatique, la prescription de traitements antalgiques doit être proposée systématiquement. Les AINS ont montré une efficacité dans cette indication. Néanmoins, leur utilisation au long court n’est pas recommandée du fait des potentiels effets indésirables, en particulier au niveau digestif ou rénal.
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Les contraceptions hormonales œstroprogestatives et progestatives (désogestrel, DIU au lévonorgestrel, implant à l’étonogestrel) ont montré une efficacité sur les symptômes douloureux en lien avec l’endométriose pelvienne. Très peu de données sont disponibles afin d’évaluer l’efficacité de la pilule progestative à base de drospirénone seule (à la dose de 4 mg) sur les douleurs en lien avec l’endométriose. Certaines mettent cependant en évidence une amélioration des dysménorrhées chez les adolescentes.
Le diénogest est une thérapeutique progestative mise sur le marché dans l’indication d’endométriose et d’adénomyose. Ce traitement n’a pas d’AMM en contraception.
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En parallèle de la prise en charge médicamenteuse, d’autres options thérapeutiques ont montré un bénéfice sur la qualité de vie chez les patientes atteintes d’endométriose, tels l’acupuncture, le yoga ou l’ostéopathie.
Dans le contexte global de douleurs chroniques, il est nécessaire d’évaluer systématiquement le besoin de prise en charge psychologique.
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Des filières de soins endométriose ont été créées sur le territoire français en 2022. Elles y référent les professionnels de santé formés spécifiquement dans cette pathologie et les centres spécialisés de deuxième ou troisième recours en cas de situation complexe ou d’échec des premières lignes thérapeutiques.
Dans ces situations spécifiques, une prise en charge multidisciplinaire en centre expert est recommandée. De multiples intervenants pourront y être sollicités : gynécologue, urologue, chirurgien digestif ou thoracique, algologues, psychologue…
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Dans les situations sévères impactant la qualité de vie, l’endométriose peut être accessible à une prise en charge à 100 % au titre de l’ALD 31.
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Point formation n°8

L’endométriose pelvienne peut être source d’un trouble de la fertilité, par de multiples mécanismes : inflammation péritonéale chronique, adhérences ou atteintes tubaires, altération de la fonction ovarienne, notamment en cas d’endométriome ou de chirurgie ovarienne, difficulté des rapports sexuels en cas de dyspareunies majeures… Il est donc nécessaire d’informer la patiente des possibilités d’accès à une préservation de fertilité pour raison médicale et ainsi de l’adresser en centre expert si elle le souhaite.
Il est cependant important de rappeler qu’une grande partie des femmes avec un diagnostic d’endométriose n’auront pas de difficulté à concevoir, et il est donc important de leur proposer une contraception efficace en l’absence de désir de grossesse.
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La prise en charge chirurgicale de l’endométriose doit se limiter à certaines situations spécifiques dans le parcours de prise en charge de la douleur ou de l’infertilité. La question d’une éventuelle chirurgie sera discutée auprès de chirurgiens expérimentés dans cette pathologie.
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De nouvelles thérapeutiques, en cours d’études, seront probablement disponibles prochainement sur le marché français, notamment les antagonistes oraux de la GnRH, dont certains associés à une add-back thérapie (traitement œstroprogestatif). Ces nouveaux médicaments permettraient d’améliorer la prise en charge des femmes atteintes d’endométriose.